Evaluacion Ecografica de la Placenta

 

Dra. Sildia S. Piña Betances

 

DESARROLLO NORMAL

Implantación del blastocisto en el revestimiento uterino

La implantación es el proceso por el cual el embrión en etapa de blastocisto se introduce en el endometrio. Después de la fecundación, el embrión es transportado a través de las tubas uterinas y llega a la cavidad del útero donde hace contacto con el revestimiento epitelial del endometrio el cual expresa integrinas que favorecen la adhesión del blastocisto a los 6 ó 7 días post fertilización. Luego, el producto se introduce en el estroma endometrial y el sitio inicial de penetración es recubierto por epitelio. Es muy importante la sincronización entre el endometrio secretor que proporciona un ambiente celular y nutricional adecuado a través de la producción de glucogéno y lípidos y la maduración del blastocisto que consiste en la pérdida de la zona pelúcida, la diferenciación del trofoblasto en sincio y citotrofoblasto, la mínima expresión de complejos de histocompatibilidad. La implantación es mas frecuente en la región posterior del fondo uterino que la anterior. Un requisito indispensable para la implantación es la reacción decidual la cual consiste en que las células de tipo fibroblástico del estroma endometrial se vuelven poliédricas, se hinchan por la acumulación de glucógeno y lípidos y reciben el nombre de células deciduales que se adhieren tomando una apariencia epitelial. La reacción decidual comienza en el sitio donde se llevó a cabo la implantación y se extiende a todo el endometrio. La penetración del embrión en el endometrio es facilitada por la apoptosis de las células endometriales y la invasión del estroma por el sinciciotrofoblasto el cual se caracteriza por ser adhesivo, lítico e invasivo. Una vez que el sincitiotrofoblasto ha penetrado el epitelio endometrial, sobrepasa la lámina basal hacia el estroma donde encuentra las arterias uterinas espirales que traen sangre materna rica en nutrientes y con alta presión parcial de oxígeno; cuando el sincitiotrofoblasto entra en contacto con estas arterias les elimina su capa muscular y la sustituye por una capa de células trofoblásticas, con el objeto de mantener un flujo sanguíneo constante hacia le embrión. El fracaso de la implantación es relativamente frecuente y resulta un problema considerable en la fecundación in vitro.

Formación de la placenta

El trofoblasto es el primer componente embrionario observable que dará origen a la placenta, pero posterior a la implantación aparece el mesodermo extraembrionario, el cual, es un segundo componente que se ubica entre la capa de trofoblasto y la cavidad del blastocisto, de tal manera que ahora que tenemos dos tejidos unidos (trofoblasto y mesodermo extremebrionario) forman una estructura que llamaremos corion. El corion es un tejido que tiene por objetivo formar vellosidades que absorban nutrientes y oxígeno desde la sangre materna y trasportarlos hacia la masa celular interna a partir de la cual se formará el cuerpo del embrión. El corion como hemos mencionado forma ramificaciones llamadas vellosidades. En un primer momento estas vellosidades solo están formadas por sincitiotrofoblasto en la parte externa y un núcleo de citotrofoblasto y por eso son llamadas vellosidades coriónicas primarias. Mas tarde en el núcleo de las vellosidades primarias aparece mesodermo extraembrionario por lo que a partir de este momento se les denomina vellosidades secundarías.

Dentro del mesodermo extraembrionario surgen pequeños vasos sanguíneos embrionarios, y con ello a estas vellosidades se les debe denominar terciarias. Como sabemos todo el blastocisto está rodeado por trofoblasto y por lo tanto todo tendrá capacidad de formar vellosidades coriales, pero la región del trofoblasto por la cual se inició la implantación, tiene la capacidad de crecer más y de ramificar más sus vellosidades coriales, por estas características mencionadas a esta región del corion se lo conoce como corion frondoso, y este corion frondoso corresponde a la parte embrionaria de la placenta. Con ello tenemos que la barrera placentaria madura esta formada por lo siguientes componentes: el sincitiotrofoblasto, el citotrofoblasto, el mesodermo extraembrionario y el endotelio de los vasos coriales.

Ecográficamente se observa el saco gestacional como un anillo hiperecogenico.

La estructura que estará en contacto con la sangre materna durante todo el embarazo será el sincitiotrofoblasto.  Varias vellosidades coriales se unen formando lóbulos placentarios mejor conocidos como cotiledones. Los mismos son separadas por estructuras derivadas de la decidua basal llamadas tabiques placentarios, conformando alrededor de 20-35 cotiledones. Entre las vellosidades y la decidua existen alrededor de 150ml de sangre materna que se intercambia cada minuto, de tal manera que las arterias espirales uterinas traen sangre materna con nutrientes y oxigenada hacia las vellosidades, estos componentes se difunden a través de la barrera placentaria y llegan los vasos coriales por donde circula la sangre que irá de regreso hacia el embrión; de la misma manera los desechos y dióxido de carbono que contiene la sangre que circula por los vasos coriales son difundidos hacia la sangre materna que se encuentra por fuera de las vellosidades. La placenta al final del embarazo mide alrededor de 20 cm de diámetro, de 2 a 3 cm de grosor, pesa 500 g y presenta una forma discoide.

De la octava a la décimo segunda semana se forman el corion liso y el frondoso.

 

 

 

Ecococardiograficamente luego se observara la fusión del corion y el amnios.

Durante el tercer mes se forman los septos placentarios los cuales se observaran como un patrón de ecos granulares que corresponden a los septos llenos de sangre y el flujo venoso.

 

Grados de madurez de Grannum:

– Placenta grado 0: es el grado más joven. Ecográficamente, se caracteriza porque la placa basal (la que se encuentra cerca del útero) es igual que la placa corial (la que está situada mirando hacia el feto). Este grado corresponde al primer y segundo trimestre de embarazo.
– Placenta grado I: alrededor de la semana 31 de gestación. La placenta en este momento ya no es tan homogénea, sino que se empiezan a observar ciertas calcificaciones en la placa corial.
– Placenta grado II: se inicia alrededor de la semana 36 y continúa hasta el final del embarazo. La estructura de la placenta en este momento es irregular debido a los depósitos de calcio. La capa coriónica es más discontinua y ondulada y la capa basal parece separada del miometrio.
– Placenta grado III: son las placentas totalmente calcificadas o envejecidas.
La placenta debe ir madurando y envejeciendo de acuerdo con las semanas de embarazo, pero si una mujer presenta una placenta de grado II antes de la semana 34, significa que ha envejecido prematuramente.

 

Anormalidades de placenta

1. Placentas múltiples con feto único: En ocasiones la placenta puede estar separada en lóbulos.• Cuando existe la división es incompleta y los vasos de origen fetal se extienden de un lóbulo al otro antes de unirse para formar el cordón umbilical (placenta bipartida o placenta bilobulada).• Se encuentra en 1 de cada 350 partos
2. Placenta doble en ocasiones placenta triple: Si en la placenta los lóbulos están separados en forma completa y los vasos se mantienen distintos.
3. Placenta succenturiata: Se desarrollan uno o mas lóbulos accesorios pequeños en las membranas a cierta distancia de la periferia de la placenta principal.• Tiene conexiones vasculares de origen fetal• Incidencia : 3%
4. Placenta anular: Incidencia: 1 de cada 6000 partos. La placenta tiene forma anular y a veces se ve un anillo completo de tejido placentario. Esta anomalía tiene mayor probabilidad de hemorragia y restricción del crecimiento del feto
5. Placenta membranácea: En raras ocasiones todas las membranas fetales están cubiertas por vellosidades funcionales y la placenta se desarrolla como una estructura membranosa delgada que ocupa toda la periferia del corion. Difícil separar después del parto. Está tan provista de sangre que da lugar a hemorragias, no se desprende fácilmente y resulta difícil la extracción manual.
6. Placenta fenestrada: Es una anormalidad rara en la cual falta la porción central de una placenta discoidea.
7. Placenta extracorionicas: La placa corionica, esta del lado fetal de la placenta, es mas pequeña que la placa basal, ubicada del lado materno. Placenta extracorial
8. Placenta circunvalada: Cuando presenta una depresión central, rodeada de una zona anular blanquecina engrosada que está situada a distancia variable de los bordes del órgano.
9. Placenta circunmarginal: Cuando NO presenta una depresión central, rodeada de una zona anular blanquecina engrosada que está situada a distancia variable de los bordes del órgano.
10. Placentas grandes: Aunque la placenta de termino normal pesa en promedio 500 g(en ciertas enfermedades puede pesar tanto como el 50% del feto).
11. Placenta previa: Se le llama placenta previa cuando de plano llega a obstruir la salida del útero, es decir, cuando se implanta sobre el orificio cervical interno; cuando lo cubre totalmente se le llama placenta previa central total, cuando lo cubre sólo en parte se le llama previa parcial o marginal.
12. Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio.• Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio.• Placenta percreta: es la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del útero, pudiendo alcanzar órganos vecinos.
13. Pólipo placentario• Pólipo : “muchos pies”• En ocasiones algunas porciones de la placenta pueden quedar retenidas después del parto.• Pueden formar pólipos que consisten en vellosidades en estadios variables de degeneración y pueden estar cubiertas por endometrio regenerado.