LA PLEURA. ESPACIO EXTRAPLEURAL. PARED TORACICA

 

 

Dra. Sildia Sabrina Piña Betances

 

PLEURA

El espacio pleural contiene una pequeña cantidad (aproximadamente 0,3 mL.kg-1) de liquido hipo-oncotico. El intercambio de líquido pleural se estima en aproximadamente 0,15 mL.kg-1.h-1. El líquido pleural se produce a nivel de la pleura parietal, sobre todo en las regiones menos dependientes de la cavidad. La re-absorción se logra mediante los linfáticos pleurales parietales en la parte más dependiente de la cavidad, en la superficie diafragmática y en el mediastino. La velocidad de flujo en los vasos linfáticos pleurales puede aumentar en respuesta a un aumento en la filtración de líquido pleural, actuando como un mecanismo de retroalimentación negativa para controlar el volumen de líquido pleural. Tal control es muy eficiente, de manera que un aumento de 10 veces en la tasa de filtración solamente se traduciría en un aumento del 15% en volumen de líquido pleural. Cuando la filtración supera el  flujo linfático pleural  máximo se produce un derrame pleural. Se estima que la producción diaria de liquido pleural es de aproximadamente 700 mL/dia (40% del flujo linfático total ).

 

Mecanismo por lo cual se acumula líquido pleural:

  • Aumento de la presión hidrostática de la circulación sistémica.
  • Disminución de la presión oncótica circulación micro capilar.
  • Aumento de la permeabilidad capilar.
  • Disminución de la presión negativa.
  • Bloqueo del drenaje linfático.
  • Paso líquido peritoneal

 

Manifestaciones radiográficas de enfermedad pleural:

  • Derrame Pleural
  • Hidroneumotórax
  • Loculaciones pleurales
  • Empiema
  • Engrosamiento Pleural

 

 

Formas de presentación del líquido libre (Derrame Pleural):

-. Distribución Típica:

  • Sub-pulmonar 200-250cc

 

-. Distribución Atípica

 

-. Derrame pleural masivo

 

Derrame Pleural Masivo

Imagen1

Causas frecuentes de derrame pleural masivo:

  • Insuficiencia cardíaca
  • Traumatismos
  • Metástasis
  • Empiema
  • Nefrosis 
  • Tuberculosis
  • Carcinoma de Pulmón

 

Causas de derrame pleural:

En un tórax que aparentemente esta normal

Frecuentes:

  • Infección
  • Cirrosis 
  • Pancreatitis
  • Infarto pulmonar
  • Patología subdiafragmática inflamatoria(Absceso subfrénico,etc.)
  • Traumatismos
  • Metástasis
  • Mesotelioma

 

Poco Frecuentes:

  • Abestosis
  • Lupus eritematoso
  • Rotura esofágica
  • Hipoproteinemia
  • Hemorragia espontanea
  • Síndrome de Meigs
  • Síndrome postinfarto del miocardio
  • Enfermedad Renal (Hidronefrosis,Extension toracica de urinoma)
  • Artritis reumatoide
  • Mixedema
  • Causas iatrogénicas

 

HIDRONEUMOTÓRAX

Hidroneumotórax se define como la presencia de aire y de fluido dentro del espacio pleural que rodea el pulmón. Una radiografía de tórax en posición vertical mostrará los niveles de fluido de aire. El nivel de líquido horizontal es generalmente bien definido y se extiende a través de toda la longitud de hemitórax.

 

Imagen3

Causas frecuentes:

  • Punción directa
  • Fistula bronco pleural
  • Bacteriana
  • Traumatismos
  • Rotura lesiones periféricas pulmonares

 

Es importante poder diferenciar un derrame pleural de un hidroneumotórax. Un nivel  aire-líquido en la radiografía de tórax es una pista importante que debería hacernos sospechar hidroneumotórax.

El hallazgo de un menisco es un hallazgo presuntivo de derrame pleural.se diferencia
un simple derrame pleural de hidroneumotórax.

“Tumor Fantasma”

Un tumor fantasma es una acumulación localizada de líquido en el espacio pleural interlobar secundaria a insuficiencia cardíaca. Es una entidad infrecuente, pero bien conocida, cuya importancia radica en la necesidad de hacer un diagnóstico diferencial con otras causas de nódulos o masas pulmonares. Su manejo diagnóstico y terapéutico puede ser abordado en su integridad en el ámbito de la atención primaria, evitando la realización de pruebas diagnósticas agresivas. La realización de una radiografía torácica de control en la que se demuestre la desaparición del líquido tras instaurar tratamiento diurético permite el diagnóstico de confirmación de un tumor fantasma.

 

EMPIEMA:

-. No ocurren en neumonías habituales

-. Radiografía:

  • Masa bordes nítidos
  • Niveles hidroaereo
  • Fistula broncopulmonar

 

Imagen5

 

ENGROSAMIENTO PLEURAL:

Causas:

Inflamatoria- Neoplasia

CALCIFICACIONES : son frecuentes “placas pleurales calcificadas”/ 1-10mm- simétricas’ por lo general debidas a la exposición al asbesto.

 

Neumotórax:

Se define como la presencia de aire en el espacio pleural. Cuando esta colección de gas está constantemente ampliando con la consiguiente compresión de las estructuras del mediastino que puede ser peligrosa para la vida y es conocido como un neumotórax a tensión. 

Se clasifica como espontánea (no causado por trauma), traumático o iatrogénico.

El neumotórax espontáneo puede ser primario (en ausencia de enfermedad pulmonar clinica o  radiologicamente demostrable) o secundaria . Los datos sugieren que el neumotórax espontáneo a menudo resulta de la rotura de una ampolla subpleural.

El neumotórax traumático es causado por la penetración o trauma directo en la jaula toracica , con la entrada consigiente de aire en el espacio pleural directamente a través de la pared torácica, a través de la penetración de la pleura visceral, o por medio de una ruptura alveolar resultante de la compresión súbita del pecho.

El neumotórax iatrogénicas resulta de la complicación de una intervención diagnóstica o terapéutica.

 

Hemitórax Opaco:

Masa Pleural

  • Tumores primarios

 

  • Tumores secundarios:

Pulmón/Mama/Páncreas/Ovarios/Colon

 

El mesotelioma es un tumor maligno que se desarrolla  a partir de la  capa delgada de tejido que cubre muchos de los órganos internos (el mesotelio).

El área afectada más común es el revestimiento de los pulmones y la pared torácica y con menos frecuencia el revestimiento del abdomen y rara vez del saco que rodea el corazón. 
Más de un 80% de mesotelioma es causado por la exposición al asbesto.

 

235px-MesotheliomaCT

Dos tipos:

-. Fibroso

▪Adultos 40-60 años

▪ Masa Solitario

▪Derrame Pleural raro

-. Difuso

▪Relación 5 a 1 – mujeres

Derrame Masivo frecuente

 

ESPACIO EXTRAPLEURAL

  • Esternón y costillas
  • Tejido blando
  • Columna vertebral
  • Diafragma
  • Síndrome de la abertura torácica superior

 

Lesiones Origen Congénito

ESTERNÓN:

  • Pectus excavatum
  • Pectus  carinatum

 

costillas:

  • Costilla cervical supernumeraria
  • Erosión costal del borde inferior

Alteración de cualquier componente del espacio intercostal.

Puede deberse a:

  • Agrandamiento de los vasos colaterales
    coartación de la aorta.
  • Interrupción del arco aórtico
  • Obstrucción de la arteria subclavia
  • Enfermedad de Takayasu
  • Blalock-Taussig: También llamado shunt de Blalock-Thomas-Taussig es un procedimiento quirúrgico con el fin de paliar la cianosis producida por algún defecto cardíaco en el recién nacido.Una rama de la arteria subclavia o de la carótida es separada y anastomosada a la arteria pulmonar.
  • Obstrucción de la vena cava superior con colaterales venosos dilatados.
  • Malformaciones arteriovenosas pulmonares.
  • Tumores neurogénicos.
  • Schwannoma.
  • Neurofibromatosis tipo 1.

 

Columna vertebral:

  • Escoliosis
  • Cifoescoliosis
  • Escoliosis idiopática
  • Síndrome espalda recta

 

Tumores y seudotumores

Displasia fibrosa:

  • Mas frecuente
  • 2da y 3era década
  • Lesión lítica
  • Pompa jabón
  • Vidrio deslustrado

Encondroma :

  • Mas frecuente
  • Unión costocondral
  • Lesión lítica
  • Bordes escleróticos
  • Forma oval o circular

Osteocondroma :

  • Excrecente
  • Gran tamaño
  • Cortical y médula se continua con el hueso del cual depende

 

Tumores Malignos :

  • Lesiones destructivas.
  • Bordes mal definidos con masas de partes blandas.
  • Metástasis.

 

Diafragma:

-. Variantes normales

  • Relajación antero-medial

-. Elevación diafragmática

  • Eventración: asintomática, debida atrofia o mal desarrollo, izquierdo mas frecuente
  • Parálisis diafragmática

 

La elevación de un hemidiafragma puede deberse a muchas causas:

Causas supra-diafragmática
disminución del volumen pulmonar
atelectasia / colapso pulmonar
lobectomía / neumonectomía
hipoplasia pulmonar
Causas diafragmática per se:
La parálisis del nervio frénico
eventración diafragmática
Causas sub-diafragmáticas:
tumor abdominal (metástasis hepáticas o malignidad primaria)
absceso subfrénico
distensión del estómago o el colon

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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